Pokazywanie postów oznaczonych etykietą Okiem eksperta. Pokaż wszystkie posty
Pokazywanie postów oznaczonych etykietą Okiem eksperta. Pokaż wszystkie posty

niedziela, 16 sierpnia 2015

Co powinien powiedzieć Ci lekarz?


Pierwiastki stosowane w medycynie nuklearnej znajdują się pewien czas w naszym organizmie. Czy to znaczy, że stanowimy zagrożenie dla otoczenia? O czym lekarz powinien nas poinformować, zanim zaprosi do połknięcia kapsułki? Na te pytania odpowiada dr n.med. Diana Jędrzejuk.


TH: Czy pacjenci boją się izotopów?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Niestety tak. Strach przed izotopami niekiedy potęgują sami lekarze kierujący na badania. Jeśli lekarz kierujący ma odpowiednią wiedzę i potrafi wytłumaczyć ideę badań prostym językiem – pacjenci, oczywiście że z obawą, ale nie z paniką zjawiają się na takiej procedurze. Nie zapomnę i innej sytuacji – młoda dziewczyna z rozpoznanym rakiem brodawkowatym tarczycy, już po operacji i po leczeniu jodem radioaktywnym wysokimi dawkami, powiedziała zupełnie spokojnie, że jest to najprzyjemniejsze leczenie nowotworu jakie mogło ją spotkać. Nie ma żadnych objawów ubocznych typowych dla chemio- czy radioterapii. Połyka się kapsułkę i już. A że trzeba pozostać później kilka dni w szpitalu, to nic nadzwyczajnego. Pacjenci i lekarze źle interpretują zalecany brak kontaktu z dziećmi po podaniu np. jodu radioaktywnego w ambulatoryjnej terapii łagodnych chorób tarczycy. Starsze kobiety nie zgadzają się na leczenie, bo utrudni to kontakt własnymi dziećmi. A przecież tu chodzi o dzieci w sensie społecznym, a nie rodzinnym. Zalecenia z kręgu ochrony radiologicznej pacjenta po leczeniu dotyczą jedynie izotopów promieniowania gamma. Np. leczenie pewnego typu chłoniaków preparatem zawierającym radiokatywny itr (jedynie promieniowanie beta) polega na kilkuminutowym podaniu dożylnym i powrocie pacjenta na oddział bez żadnych istotnych zasad związanych z ochroną przed promieniowaniem. Strach przed promieniowaniem związany jest najczęściej z nieprawdziwymi informacjami powielanymi przez media. Niespełna rok temu wykupiono całe zapasy płynu Lugola z aptek na wieść o (domniemanym) wybuchu w elektrowni na Ukrainie, podczas gdy chodziło o planowe wygaszenie reaktora. Chcę też podkreślić, że cała buteleczka płynu Lugola standardowo starczyłaby dla mieszkańców jednej klatki schodowej, a nie dla jednej osoby. Przestrzegam też przed niekontrolowanym piciem płynu Lugola w celach innych, niż blokowanie tarczycy (stosowane przy użyciu jodu radioaktywnego w połączeniu z nośnikami do diagnostyki i leczenia innych chorób niż choroby tarczycy, np. do pheochormocytoma). Historycznie mamy złe wspomnienia zarówno po Hiroshimie, Nagasaki czy Czarnobylu. Różnica polega na tym, że medycyna nuklearna stosuje izotopy w celach leczniczych przy wnikliwie ocenianych wskazaniach i dość precyzyjnie ustalanych dawkach. Jestem wręcz pewna, że stosowanie każdego leku kupowanego w aptece, nawet na receptę, nie wymaga analizy tak wielu czynników, wykonania tylu badań i oceny wskazań do jego stosowania jak zastosowanie izotopu.  


TH: A co z lekarzami, może i wśród nich są sceptycy?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Nie zajmuję się ciemnogrodem. Być może są lekarze, którzy nie wiedzą lub nie chcą wiedzieć, że istnieje technika PET czy scyntygrafia konwencjonalna, choć osobiście wydaje mi się to nieprawdopodobne. Coraz więcej lekarzy specjalizujących się musi odbyć staże cząstkowe z medycyny nuklearnej (reumatologia, endokrynologia, kardiologia, radiologia). Wtedy przecież można popytać u źródła lub też zobaczyć efekty leczenia. O diagnostyce nie wspomnę, bo widać szczególnie po młodych lekarzach, że diagnozują jedno schorzenie (nie mówię tutaj o sytuacjach zagrożenia życia) wszelkimi dostępnymi metodami jednoczasowo, co stwarza możliwość narażenia pacjenta wręcz na chorobę popromienną. I chodzi mi tylko o stosowanie promieniowana X, a nie ściśle wyliczonych aktywności podawanych w diagnostyce i leczeniu izotopowym. Każde użycie promieniowania musi być przemyślane. I jest. Problem zaczyna się przy konieczności sięgnięcia po kolejne badania. W przypadku medycyny nuklearnej raz podany izotop pozwala na wykonanie wręcz nieskończonej ilości akwizycji. Dodajmy, że zarówno do diagnostyki i terapii są przepisy prawne regulujące maksymalne stosowane dawki. A Zakłady Medycyny Nuklearnej od lat podlegają ścisłej kontroli Państwowej Agencji Atomistyki. Podkreślić należy, że u nas promieniuje raz podany izotop a nie urządzenie, które rejestruje rozkład izotopu w narządzie.


TH: Co się dzieje z pierwiastkiem po jego przyjęciu do organizmu? Czy zagrażam innym osobom?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Pierwiastki dzielą los leków, które otrzymujemy doustnie czy dożylnie. Większość używanych radiofarmaceutyków w diagnostyce dociera do narządów docelowych, zatrzymuje się tam na chwilę i jest szybko z nich wymywane, a następnie wydalane z moczem. Tak zachowuje się technet – emiter promieniowania gamma -  najlepszy i najbardziej popularny izotop  do diagnostyki. Idealny izotop do diagnostyki ma:
  • emitować jedynie promieniowanie gamma, 
  • być o ograniczonym zasięgu w tkankach, 
  • nie narażać otoczenia chorego.
Połączenie ze specyficznymi nośnikami kieruje pierwiastek do odpowiedniego narządu. A że czas połowicznego rozpadu jest krótki (ok. 6 godzin), w przypadku wykonania badania rano, nie skutkuje to koniecznością izolacji od dorosłych członków rodziny.
Przykładowo – wykonanie scyntygrafii tarczycy powoduje wychwyt ok. 5% technetu, po 6 godz. mamy nawet mniej niż 2,5% podanej dawki, kilkakrotne oddanie moczu i nie ma śladu po izotopie. Technet nie bierze udziału w przemianach dokonujących się z udziałem jodu w tarczycy. Zresztą nie lubię demonizować izotopów. Zdecydowanie większą dawkę otrzymuje przeciętny obywatel z promieniowania kosmicznego, ziemskiego, promieniowania ścian w budynkach (radon) niż działalności medycznej. Proszę sobie pomyśleć jak narażone na promieniowanie bywają osoby, które często latają samolotem. I czy ktoś o tym myśli? A dawka taka może być ponad 100 razy wieksza niż ta, którą się otrzymuje średnio przebywając w miastach w Polsce!
TH: A co z dziećmi? Osoba leczona w ten sposób powinna unikać ich obecności?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Np. jod radioaktywny mając czas połowicznego rozpadu ok. tygodnia, który emituje promieniowanie beta i gamma, wymusza pewnego rodzaju izolację pacjenta od dzieci w wieku od zera do lat kilkunastu (również w zależności od tego czy dzieci te wymagają bliskiej opieki, mieszkają w osobnym mieszkaniu ale w jednym domu i spędzają z naszymi pacjentami po terapii praktycznie cały dzień; wszystko rozpatruje się zawsze indywidualnie). Mówimy teraz o terapii jodem radioaktywnym. Oczywiście specjalnie są chronione przed promieniowaniem kobiety w ciąży. Czyli ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania izotopów, a pacjenci po podaniu radiojodu nie powinni się kontaktować (mieszkać, być długo w bliskiej odległości) z kobietami w ciąży. Najbardziej na promieniowanie narażone są komórki, które się dzielą – czyli mówiąc wprost: organizmy rosnące, a nie osoby w wieku starczym czy podeszłym. Czas izolacji i odległość od osoby, która przyjęła leczenie jest zależny od aktywności jodu w połkniętej kapsułce. Zawsze funkcjonuje zasada, że promieniowanie zmniejsza się wraz z kwadratem odległości powinna być brana pod uwagę.
Zupełnie z drugiej strony kilkunastodniowe dzieci mogą mieć wykonaną np. scyntygrafię nerek (z powodu wodonercza czy braku jednej nerki w typowym położeniu w usg). Narażenia małego pacjenta jest niższe, niż w przypadku urografii. I mówimy tu znów o stosowaniu bezpiecznego technetu w diagnostyce. Wszystko zależy więc od tego, jaki stosujemy izotop i w jakim celu. Podkreślać należy na każdym kroku, że podawane aktywności nie są dowolne a ściśle określone prawnie.


TH: Jak długo pierwiastek działa w organizmie pacjenta?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: To oczywiście zależy. Im więcej pacjent wypije płynów tym szybciej wydali niezwiązaną z organem docelowym część izotopu. Reszta zależy od czasu połowicznego półtrwania samego izotopu, od obrotu jodu w tarczycy i promieniowrażliwości samego pacjenta.

TH: Jak jest wydalany?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: W znakomitej większości izotopy wydalane są przez nerki. Jest kilka stosowanych izotopów, które eliminowane są tylko przez przewód pokarmowy (np. rad 223) czy w małym procencie przez przewód pokarmowy a reszta z moczem (gal 67). Nie chcę wspominać o innych drogach eliminacji typu ślina czy pot, bo stanowi to znikomą część. Każdy pacjent otrzymuje pisemne i ustne zalecenia, jak należy się zachować po przyjęciu izotopu.
Nie można chyba obrażać pacjenta mówiąc, że należy zmieniać codziennie bieliznę osobistą lub myć ręce po wyjściu z toalety, a gotując smaczną owsiankę w żłobku nie próbować jej tą samą łyżką, która wędruje potem, bez umycia, z powrotem do garnka. Niemniej jednak, kwestie te są ujęte w pisemnych zaleceniach. W niektórych przypadkach konieczna jest edukacja całej rodziny. Nie zapomnę sytuacji, kiedy pacjent, który miał obiektywne problemy z połykaniem (był po raku, z tracheostomią) wzbudził taką litość we własnej rodzinie, że postanowili spytać czy mógłby dostać kapsułkę wprost do rurki tracheostomijnej. Do dzisiaj jak to wspomnę to mam ciarki na plecach. Kapsułka jodu radioaktywnego jest mała, „zamykana”, standardowa. I normalny pacjent połykający na co dzień wiele tabletek, nie ma żadnych powodów do obaw, że akurat ta kapsułka będzie inna. I nie jest to żadna „kapsuła”, jak mawiają pacjenci. Po takim leczeniu należy koniecznie napisać zwolnienie z pracy, zawsze jeśli się pracuje z małymi dziećmi lub kobietami w ciąży (np. położna, pielęgniarka, przedszkolanka, lekarz ginekolog-położnik) ale również wtedy, gdy np. pracuje się „przy taśmie” 10 godzin mając w odległości mniejszej niż metr z prawej i lewej strony wciąż tę samą osobę. W leczeniu izotopami wymagane jest poświęcenie dużej ilości czasu na wytłumaczenie wszystkiego, co wiąże się z izotopami i zachowaniem pacjenta po przyjęciu izotopu. I zawsze ostatnią rzeczą, jaką pacjent w leczeniu ambulatoryjnym ma do wykonania w Zakładzie Medycyny Nuklearnej jest przyjęcie izotopu. Pacjent ma to zrobić świadomie, po rozwianiu wszelkich wątpliwości i uzyskaniu wszelkich informacji. Również dlatego, że po podaniu izotopu staje się on ruchomym źródłem promieniowania i pozostawanie z naszym personelem niepotrzebnie i dodatkowo naraża nas na promieniowanie.   

piątek, 31 lipca 2015

Podpułkownik KGB i medycyna nuklearna? To mozliwe!

Medycyna nuklearna to science fiction, czy zaawansowana technika leczenia? Jakie choroby można leczyć radiojodem? Jakie niebezpieczeństwo dla pacjenta i jego bliskich niesie terapia z zastosowaniem pierwiastków promieniotwórczych? Na nurtujące pytania odpowiada dr n. med. Diana Jędrzejuk, adiunkt Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami we Wrocławiu.

 

Think Healthy (TH): Diagnostyka i leczenie izotopami brzmi jak opowieść science fiction. Na czym polegają te metody?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: To przecież nie jest science fiction. W latach 30 XX wieku po raz pierwszy zastosowano leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa z wykorzystaniem radiojodu. Miało to miejsce w Stanach Zjednoczonych, wkrótce po otrzymaniu jodu 131. Pierwiastek ten charakteryzuje się dobrymi warunkami dla terapii, czyli obecnością promieniowania beta. Nie liczono wtedy aktywności, jaką powinien pacjent otrzymać. Lekarze podawali stałą aktywność radiojodu do czasu, kiedy u pacjenta nie rozwinęła się niedoczynność tarczycy. Już wtedy wiadomo było, że nadczynność jest groźnym zespołem objawów mogącym prowadzić do śmierci. Terapia jodem 131 do tej pory jest to bardzo skuteczna w chorobie Gravesa z nadczynnością.
Leczenie radiojodem to terapia doustna. Izotopy mogą być podawane również dożylnie (np. w leczeniu zmian przerzutowych do kości) i dostawowo (w chorobach zapalnych takich jak np. reumatoidalne zapalenie stawów).
Diagnostyka izotopowa mogła mieć miejsce dopiero wtedy, kiedy zostały skonstruowane przyrządy oceniające rozkład izotopów w organizmie – pierwsza gammakamera została zainstalowana w 1962 r.



TH: Jakie pierwiastki się podaje? Nie jest to szkodliwe dla organizmu?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Podawane pierwiastki nie mogą szkodzić, bo też i tu wyznajemy zasadę „po pierwsze nie szkodzić”. Izotopem, który świetnie nadaje się do diagnostyki i leczenia oraz ma swój jeden organ docelowy (tarczyca) jest jod 131. Poza tym większość badań jest wykonywanych za pomocą technetu (produkt rozpadu molibdenu), który charakteryzuje się:
  • dość krótkim okresem półtrwania,
  • emitowaniem jedynie promieniowania gamma,
  • ograniczonym zasięgu w tkankach,
  • i jest wydalany przez nerki.
Pierwiastki, których podaż doustna może być uważana za szkodliwą (ciekawostka: dodany do herbaty polon był przyczyną zgonu A. Litwinienki), podane dożylnie doskonale działają w terapii. Jest to np. rad 223, który po zaakceptowaniu wyników badań klinicznych został zarejestrowany w leczeniu paliatywnym rozsianych zmian przerzutowych raka prostaty do kości, zmniejszając ból i wydłużając przeżycie.



TH: Czy podawane pierwiastki promieniotwórcze nie powodują nowotworów?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: W medycynie nuklearnej wykorzystujemy izotopy, które nie mają indukować procesu nowotworowego. Wieloletnie obserwacje potwierdziły skuteczność prowadzonych od lat terapii lub pozwoliły np. na zmianę wskazań do leczenia. W leczeniu przerzutów nowotworowych stosowano fosfor 32, lecz okazało się, że dochodzi po nim do niszczenia szpiku. W wyniku obserwacji zmieniono wskazania i fosfor 32 wykorzystuje się obecnie do leczenia czerwienicy prawdziwej bądź nadpłytkowości samoistnej. Zresztą, czy znany jest jakiś lek tak długo stosowany jak jod radioaktywny, który w niezmienionej postaci jest skuteczny i stosowany od ponad 80 lat?
Należy dodać, że w terapii izotopowej nie ma np. masy tabletkowej, czyli de facto pacjent otrzymuje tylko substancję leczniczą.


TH: Jakie choroby można diagnozować z wykorzystaniem metod izotopowych?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Nie zapominajmy, że medycyna nuklearna to i ta klasyczna i ta związana z techniką PET (pierwiastkami promieniotwórczymi). Oznacza to, że diagnostyka dotyczy przede wszystkim chorób onkologicznych.
Poza tym techniki te znalazły zastosowanie w kardiologii, np. angiokardiografia izotopowa, która umożliwia najdokładniejszy pomiar frakcji wyrzutowej serca; czy też scyntygrafię perfuzyjną serca, która pozwala na stwierdzenie martwicy lub uśpienia mięśnia sercowego. Wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej serca pozwala na zakwalifikowanie pacjenta – lub nie - do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Tak działają niektóre oddziały kardiologiczne w Zachodniej Europie.
W nefrologii, jedyną ilościową metodą do oceny funkcji nerek jest scyntygrafia. Oceniamy tam jaki jest udział jednej nerki i drugiej w oczyszczaniu (lub też perfuzji) biorąc obie jako całość, czyli 100%. Informacja, że udział nerki lewej to 30% (a prawej 70%) nie oznacza, że ona na swoje 100 % możliwości pracuje jedynie na 30%. Przyjmując, że każda nerka powinna pracować po połowie (czyli po 50%), jedna ma udział niższy, co może wynikać np. z jej mniejszej objętości lub też z jej uszkodzenia. Scyntygrafia przydaje się do wyboru leczenia wodonercza, pozwalając na kwalifikację do zabiegu operacyjnego.
W onkologii detekcja węzła wartowniczego w raku piersi (przed operacją) i czerniaku (po operacji zmiany na skórze) to w tej chwili standard.
Endokrynologia. Scyntygrafia w lokalizacji gruczolaków przytarczyc (szczególnie położonych ektopowo) to najlepsza metoda wizualizacyjna przed operacją – pod oczywistym warunkiem, że jest to gruczolak metabolicznie dość aktywny. Duże i wielkie wola tarczycowe też można obrazować, szczególnie w badaniu hybrydowym jakim jest połączenie trójwymiarowego obrazu scyntygraficznego z obrazem klasycznej tomografii komputerowej. Inne zastosowania to: badania ślinianek, przerzutów nowotworowych do kości, ognisk zapalnych, refluksu żołądkowo-przełykowego czy szeroko zakrojona diagnostyka (w tym PET-owska) guzów neuroendokrynnych. Jest to jedynie wycinek wszystkich badań, które mogą być wykonywane w Zakładach Medycyny Nuklearnej.
Więcej miejsca poświęciłam opisaniu znaczenia klasycznych metod medycyny nuklearnej, bo coraz częściej lekarze sięgają do najnowszych badań, zapominając o scyntygrafii. Nowe techniki są w pewnych przypadkach najlepsze i niezastąpione, ale cały czas badania scyntygraficzne klasycznej medycyny nuklearnej są uzupełniające albo rozstrzygające, zdecydowanie tańsze i niepozostawiające wątpliwości w diagnostyce różnicowej. O tym często się zapomina.


TH: Czy wyżej wymienionych chorób nie można leczyć farmakologicznie? Kiedy sięga się po medycynę nuklearną?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Leczenie izotopowe częstokroć jest leczeniem z wyboru. Czym można leczyć jawną nadczynność tarczycy u osób z nietolerancją lub też z objawami ubocznymi po tyreostatykach np. granulocytopenią lub ciężkim uszkodzeniem wątroby? W takich przypadkach używamy terapii radiojodem. U takich pacjentów wyjściem niedoskonałym jest operacja, która nie gwarantuje uzyskania stabilnej i pożądanej niedoczynności. Przygotowanie do operacji „pacjenta nadczynnego” też jest niełatwe. Bezpieczniej jest operować pacjenta ze stabilną eutyreozą niż chwiejną tyreotoksykozą.
Leczenie drobnych, rozsianych i bolesnych przerzutów do kości jednym wstrzyknięciem radioaktywnego strontu jest łatwe. Pacjent zaraz po iniekcji czuje się dobrze, może natychmiast wracać do domu i do pracy. Coraz częściej wykonywana radiosynowiorteza w chorobach stawów z równoczesnym dostawowym podaniem glikokortykosteroidów uśmierza ból i działa przez kilka miesięcy! Coraz więcej mówi się o diagnozowaniu i leczeniu guzów neuroendokrynnych. Właśnie w ich leczeniu są potrzebne izotopy (emitory promieniowania beta) połączone z analogami somatostatyny (na powierzchni guzów występują receptory dla somatostatyny) Terapia ta jest i skuteczna i celowana, na co teraz zwraca się szczególną uwagę w leczeniu tego typu schorzeń. Chyba już jasno widać przewagę medycyny nuklearnej nad podstawową farmakologią w wybranych przypadkach.