niedziela, 16 sierpnia 2015

Co powinien powiedzieć Ci lekarz?

Autor: Unknown • 11:38 • 3 Komentarze


Pierwiastki stosowane w medycynie nuklearnej znajdują się pewien czas w naszym organizmie. Czy to znaczy, że stanowimy zagrożenie dla otoczenia? O czym lekarz powinien nas poinformować, zanim zaprosi do połknięcia kapsułki? Na te pytania odpowiada dr n.med. Diana Jędrzejuk.


TH: Czy pacjenci boją się izotopów?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Niestety tak. Strach przed izotopami niekiedy potęgują sami lekarze kierujący na badania. Jeśli lekarz kierujący ma odpowiednią wiedzę i potrafi wytłumaczyć ideę badań prostym językiem – pacjenci, oczywiście że z obawą, ale nie z paniką zjawiają się na takiej procedurze. Nie zapomnę i innej sytuacji – młoda dziewczyna z rozpoznanym rakiem brodawkowatym tarczycy, już po operacji i po leczeniu jodem radioaktywnym wysokimi dawkami, powiedziała zupełnie spokojnie, że jest to najprzyjemniejsze leczenie nowotworu jakie mogło ją spotkać. Nie ma żadnych objawów ubocznych typowych dla chemio- czy radioterapii. Połyka się kapsułkę i już. A że trzeba pozostać później kilka dni w szpitalu, to nic nadzwyczajnego. Pacjenci i lekarze źle interpretują zalecany brak kontaktu z dziećmi po podaniu np. jodu radioaktywnego w ambulatoryjnej terapii łagodnych chorób tarczycy. Starsze kobiety nie zgadzają się na leczenie, bo utrudni to kontakt własnymi dziećmi. A przecież tu chodzi o dzieci w sensie społecznym, a nie rodzinnym. Zalecenia z kręgu ochrony radiologicznej pacjenta po leczeniu dotyczą jedynie izotopów promieniowania gamma. Np. leczenie pewnego typu chłoniaków preparatem zawierającym radiokatywny itr (jedynie promieniowanie beta) polega na kilkuminutowym podaniu dożylnym i powrocie pacjenta na oddział bez żadnych istotnych zasad związanych z ochroną przed promieniowaniem. Strach przed promieniowaniem związany jest najczęściej z nieprawdziwymi informacjami powielanymi przez media. Niespełna rok temu wykupiono całe zapasy płynu Lugola z aptek na wieść o (domniemanym) wybuchu w elektrowni na Ukrainie, podczas gdy chodziło o planowe wygaszenie reaktora. Chcę też podkreślić, że cała buteleczka płynu Lugola standardowo starczyłaby dla mieszkańców jednej klatki schodowej, a nie dla jednej osoby. Przestrzegam też przed niekontrolowanym piciem płynu Lugola w celach innych, niż blokowanie tarczycy (stosowane przy użyciu jodu radioaktywnego w połączeniu z nośnikami do diagnostyki i leczenia innych chorób niż choroby tarczycy, np. do pheochormocytoma). Historycznie mamy złe wspomnienia zarówno po Hiroshimie, Nagasaki czy Czarnobylu. Różnica polega na tym, że medycyna nuklearna stosuje izotopy w celach leczniczych przy wnikliwie ocenianych wskazaniach i dość precyzyjnie ustalanych dawkach. Jestem wręcz pewna, że stosowanie każdego leku kupowanego w aptece, nawet na receptę, nie wymaga analizy tak wielu czynników, wykonania tylu badań i oceny wskazań do jego stosowania jak zastosowanie izotopu.  


TH: A co z lekarzami, może i wśród nich są sceptycy?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Nie zajmuję się ciemnogrodem. Być może są lekarze, którzy nie wiedzą lub nie chcą wiedzieć, że istnieje technika PET czy scyntygrafia konwencjonalna, choć osobiście wydaje mi się to nieprawdopodobne. Coraz więcej lekarzy specjalizujących się musi odbyć staże cząstkowe z medycyny nuklearnej (reumatologia, endokrynologia, kardiologia, radiologia). Wtedy przecież można popytać u źródła lub też zobaczyć efekty leczenia. O diagnostyce nie wspomnę, bo widać szczególnie po młodych lekarzach, że diagnozują jedno schorzenie (nie mówię tutaj o sytuacjach zagrożenia życia) wszelkimi dostępnymi metodami jednoczasowo, co stwarza możliwość narażenia pacjenta wręcz na chorobę popromienną. I chodzi mi tylko o stosowanie promieniowana X, a nie ściśle wyliczonych aktywności podawanych w diagnostyce i leczeniu izotopowym. Każde użycie promieniowania musi być przemyślane. I jest. Problem zaczyna się przy konieczności sięgnięcia po kolejne badania. W przypadku medycyny nuklearnej raz podany izotop pozwala na wykonanie wręcz nieskończonej ilości akwizycji. Dodajmy, że zarówno do diagnostyki i terapii są przepisy prawne regulujące maksymalne stosowane dawki. A Zakłady Medycyny Nuklearnej od lat podlegają ścisłej kontroli Państwowej Agencji Atomistyki. Podkreślić należy, że u nas promieniuje raz podany izotop a nie urządzenie, które rejestruje rozkład izotopu w narządzie.


TH: Co się dzieje z pierwiastkiem po jego przyjęciu do organizmu? Czy zagrażam innym osobom?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Pierwiastki dzielą los leków, które otrzymujemy doustnie czy dożylnie. Większość używanych radiofarmaceutyków w diagnostyce dociera do narządów docelowych, zatrzymuje się tam na chwilę i jest szybko z nich wymywane, a następnie wydalane z moczem. Tak zachowuje się technet – emiter promieniowania gamma -  najlepszy i najbardziej popularny izotop  do diagnostyki. Idealny izotop do diagnostyki ma:
  • emitować jedynie promieniowanie gamma, 
  • być o ograniczonym zasięgu w tkankach, 
  • nie narażać otoczenia chorego.
Połączenie ze specyficznymi nośnikami kieruje pierwiastek do odpowiedniego narządu. A że czas połowicznego rozpadu jest krótki (ok. 6 godzin), w przypadku wykonania badania rano, nie skutkuje to koniecznością izolacji od dorosłych członków rodziny.
Przykładowo – wykonanie scyntygrafii tarczycy powoduje wychwyt ok. 5% technetu, po 6 godz. mamy nawet mniej niż 2,5% podanej dawki, kilkakrotne oddanie moczu i nie ma śladu po izotopie. Technet nie bierze udziału w przemianach dokonujących się z udziałem jodu w tarczycy. Zresztą nie lubię demonizować izotopów. Zdecydowanie większą dawkę otrzymuje przeciętny obywatel z promieniowania kosmicznego, ziemskiego, promieniowania ścian w budynkach (radon) niż działalności medycznej. Proszę sobie pomyśleć jak narażone na promieniowanie bywają osoby, które często latają samolotem. I czy ktoś o tym myśli? A dawka taka może być ponad 100 razy wieksza niż ta, którą się otrzymuje średnio przebywając w miastach w Polsce!
TH: A co z dziećmi? Osoba leczona w ten sposób powinna unikać ich obecności?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Np. jod radioaktywny mając czas połowicznego rozpadu ok. tygodnia, który emituje promieniowanie beta i gamma, wymusza pewnego rodzaju izolację pacjenta od dzieci w wieku od zera do lat kilkunastu (również w zależności od tego czy dzieci te wymagają bliskiej opieki, mieszkają w osobnym mieszkaniu ale w jednym domu i spędzają z naszymi pacjentami po terapii praktycznie cały dzień; wszystko rozpatruje się zawsze indywidualnie). Mówimy teraz o terapii jodem radioaktywnym. Oczywiście specjalnie są chronione przed promieniowaniem kobiety w ciąży. Czyli ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania izotopów, a pacjenci po podaniu radiojodu nie powinni się kontaktować (mieszkać, być długo w bliskiej odległości) z kobietami w ciąży. Najbardziej na promieniowanie narażone są komórki, które się dzielą – czyli mówiąc wprost: organizmy rosnące, a nie osoby w wieku starczym czy podeszłym. Czas izolacji i odległość od osoby, która przyjęła leczenie jest zależny od aktywności jodu w połkniętej kapsułce. Zawsze funkcjonuje zasada, że promieniowanie zmniejsza się wraz z kwadratem odległości powinna być brana pod uwagę.
Zupełnie z drugiej strony kilkunastodniowe dzieci mogą mieć wykonaną np. scyntygrafię nerek (z powodu wodonercza czy braku jednej nerki w typowym położeniu w usg). Narażenia małego pacjenta jest niższe, niż w przypadku urografii. I mówimy tu znów o stosowaniu bezpiecznego technetu w diagnostyce. Wszystko zależy więc od tego, jaki stosujemy izotop i w jakim celu. Podkreślać należy na każdym kroku, że podawane aktywności nie są dowolne a ściśle określone prawnie.


TH: Jak długo pierwiastek działa w organizmie pacjenta?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: To oczywiście zależy. Im więcej pacjent wypije płynów tym szybciej wydali niezwiązaną z organem docelowym część izotopu. Reszta zależy od czasu połowicznego półtrwania samego izotopu, od obrotu jodu w tarczycy i promieniowrażliwości samego pacjenta.

TH: Jak jest wydalany?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: W znakomitej większości izotopy wydalane są przez nerki. Jest kilka stosowanych izotopów, które eliminowane są tylko przez przewód pokarmowy (np. rad 223) czy w małym procencie przez przewód pokarmowy a reszta z moczem (gal 67). Nie chcę wspominać o innych drogach eliminacji typu ślina czy pot, bo stanowi to znikomą część. Każdy pacjent otrzymuje pisemne i ustne zalecenia, jak należy się zachować po przyjęciu izotopu.
Nie można chyba obrażać pacjenta mówiąc, że należy zmieniać codziennie bieliznę osobistą lub myć ręce po wyjściu z toalety, a gotując smaczną owsiankę w żłobku nie próbować jej tą samą łyżką, która wędruje potem, bez umycia, z powrotem do garnka. Niemniej jednak, kwestie te są ujęte w pisemnych zaleceniach. W niektórych przypadkach konieczna jest edukacja całej rodziny. Nie zapomnę sytuacji, kiedy pacjent, który miał obiektywne problemy z połykaniem (był po raku, z tracheostomią) wzbudził taką litość we własnej rodzinie, że postanowili spytać czy mógłby dostać kapsułkę wprost do rurki tracheostomijnej. Do dzisiaj jak to wspomnę to mam ciarki na plecach. Kapsułka jodu radioaktywnego jest mała, „zamykana”, standardowa. I normalny pacjent połykający na co dzień wiele tabletek, nie ma żadnych powodów do obaw, że akurat ta kapsułka będzie inna. I nie jest to żadna „kapsuła”, jak mawiają pacjenci. Po takim leczeniu należy koniecznie napisać zwolnienie z pracy, zawsze jeśli się pracuje z małymi dziećmi lub kobietami w ciąży (np. położna, pielęgniarka, przedszkolanka, lekarz ginekolog-położnik) ale również wtedy, gdy np. pracuje się „przy taśmie” 10 godzin mając w odległości mniejszej niż metr z prawej i lewej strony wciąż tę samą osobę. W leczeniu izotopami wymagane jest poświęcenie dużej ilości czasu na wytłumaczenie wszystkiego, co wiąże się z izotopami i zachowaniem pacjenta po przyjęciu izotopu. I zawsze ostatnią rzeczą, jaką pacjent w leczeniu ambulatoryjnym ma do wykonania w Zakładzie Medycyny Nuklearnej jest przyjęcie izotopu. Pacjent ma to zrobić świadomie, po rozwianiu wszelkich wątpliwości i uzyskaniu wszelkich informacji. Również dlatego, że po podaniu izotopu staje się on ruchomym źródłem promieniowania i pozostawanie z naszym personelem niepotrzebnie i dodatkowo naraża nas na promieniowanie.   

3 komentarze: