Podpułkownik KGB i medycyna nuklearna? To mozliwe!
Medycyna nuklearna to science fiction, czy zaawansowana technika leczenia? Jakie choroby można leczyć radiojodem? Jakie niebezpieczeństwo dla pacjenta i jego bliskich niesie terapia z zastosowaniem pierwiastków promieniotwórczych? Na nurtujące pytania odpowiada dr n. med. Diana Jędrzejuk, adiunkt Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami we Wrocławiu.
Think Healthy (TH): Diagnostyka i leczenie izotopami brzmi jak opowieść science fiction. Na czym polegają te metody?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: To przecież nie jest science fiction. W latach 30 XX wieku po raz pierwszy zastosowano leczenie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa z wykorzystaniem radiojodu. Miało to miejsce w Stanach Zjednoczonych, wkrótce po otrzymaniu jodu 131. Pierwiastek ten charakteryzuje się dobrymi warunkami dla terapii, czyli obecnością promieniowania beta. Nie liczono wtedy aktywności, jaką powinien pacjent otrzymać. Lekarze podawali stałą aktywność radiojodu do czasu, kiedy u pacjenta nie rozwinęła się niedoczynność tarczycy. Już wtedy wiadomo było, że nadczynność jest groźnym zespołem objawów mogącym prowadzić do śmierci. Terapia jodem 131 do tej pory jest to bardzo skuteczna w chorobie Gravesa z nadczynnością.
Leczenie radiojodem to terapia doustna. Izotopy mogą być podawane również dożylnie (np. w leczeniu zmian przerzutowych do kości) i dostawowo (w chorobach zapalnych takich jak np. reumatoidalne zapalenie stawów).
Diagnostyka izotopowa mogła mieć miejsce dopiero wtedy, kiedy zostały skonstruowane przyrządy oceniające rozkład izotopów w organizmie – pierwsza gammakamera została zainstalowana w 1962 r.
TH: Jakie pierwiastki się podaje? Nie jest to szkodliwe dla organizmu?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Podawane pierwiastki nie mogą szkodzić, bo też i tu wyznajemy zasadę „po pierwsze nie szkodzić”. Izotopem, który świetnie nadaje się do diagnostyki i leczenia oraz ma swój jeden organ docelowy (tarczyca) jest jod 131. Poza tym większość badań jest wykonywanych za pomocą technetu (produkt rozpadu molibdenu), który charakteryzuje się:
- dość krótkim okresem półtrwania,
- emitowaniem jedynie promieniowania gamma,
- ograniczonym zasięgu w tkankach,
- i jest wydalany przez nerki.
Pierwiastki, których podaż doustna może być uważana za szkodliwą (ciekawostka: dodany do herbaty polon był przyczyną zgonu A. Litwinienki), podane dożylnie doskonale działają w terapii. Jest to np. rad 223, który po zaakceptowaniu wyników badań klinicznych został zarejestrowany w leczeniu paliatywnym rozsianych zmian przerzutowych raka prostaty do kości, zmniejszając ból i wydłużając przeżycie.
TH: Czy podawane pierwiastki promieniotwórcze nie powodują nowotworów?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: W medycynie nuklearnej wykorzystujemy izotopy, które nie mają indukować procesu nowotworowego. Wieloletnie obserwacje potwierdziły skuteczność prowadzonych od lat terapii lub pozwoliły np. na zmianę wskazań do leczenia. W leczeniu przerzutów nowotworowych stosowano fosfor 32, lecz okazało się, że dochodzi po nim do niszczenia szpiku. W wyniku obserwacji zmieniono wskazania i fosfor 32 wykorzystuje się obecnie do leczenia czerwienicy prawdziwej bądź nadpłytkowości samoistnej. Zresztą, czy znany jest jakiś lek tak długo stosowany jak jod radioaktywny, który w niezmienionej postaci jest skuteczny i stosowany od ponad 80 lat?
Należy dodać, że w terapii izotopowej nie ma np. masy tabletkowej, czyli de facto pacjent otrzymuje tylko substancję leczniczą.
TH: Jakie choroby można diagnozować z wykorzystaniem metod izotopowych?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Nie zapominajmy, że medycyna nuklearna to i ta klasyczna i ta związana z techniką PET (pierwiastkami promieniotwórczymi). Oznacza to, że diagnostyka dotyczy przede wszystkim chorób onkologicznych.
Poza tym techniki te znalazły zastosowanie w kardiologii, np. angiokardiografia izotopowa, która umożliwia najdokładniejszy pomiar frakcji wyrzutowej serca; czy też scyntygrafię perfuzyjną serca, która pozwala na stwierdzenie martwicy lub uśpienia mięśnia sercowego. Wykonanie scyntygrafii perfuzyjnej serca pozwala na zakwalifikowanie pacjenta – lub nie - do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Tak działają niektóre oddziały kardiologiczne w Zachodniej Europie.
W nefrologii, jedyną ilościową metodą do oceny funkcji nerek jest scyntygrafia. Oceniamy tam jaki jest udział jednej nerki i drugiej w oczyszczaniu (lub też perfuzji) biorąc obie jako całość, czyli 100%. Informacja, że udział nerki lewej to 30% (a prawej 70%) nie oznacza, że ona na swoje 100 % możliwości pracuje jedynie na 30%. Przyjmując, że każda nerka powinna pracować po połowie (czyli po 50%), jedna ma udział niższy, co może wynikać np. z jej mniejszej objętości lub też z jej uszkodzenia. Scyntygrafia przydaje się do wyboru leczenia wodonercza, pozwalając na kwalifikację do zabiegu operacyjnego.
W onkologii detekcja węzła wartowniczego w raku piersi (przed operacją) i czerniaku (po operacji zmiany na skórze) to w tej chwili standard.
Endokrynologia. Scyntygrafia w lokalizacji gruczolaków przytarczyc (szczególnie położonych ektopowo) to najlepsza metoda wizualizacyjna przed operacją – pod oczywistym warunkiem, że jest to gruczolak metabolicznie dość aktywny. Duże i wielkie wola tarczycowe też można obrazować, szczególnie w badaniu hybrydowym jakim jest połączenie trójwymiarowego obrazu scyntygraficznego z obrazem klasycznej tomografii komputerowej. Inne zastosowania to: badania ślinianek, przerzutów nowotworowych do kości, ognisk zapalnych, refluksu żołądkowo-przełykowego czy szeroko zakrojona diagnostyka (w tym PET-owska) guzów neuroendokrynnych. Jest to jedynie wycinek wszystkich badań, które mogą być wykonywane w Zakładach Medycyny Nuklearnej.
Więcej miejsca poświęciłam opisaniu znaczenia klasycznych metod medycyny nuklearnej, bo coraz częściej lekarze sięgają do najnowszych badań, zapominając o scyntygrafii. Nowe techniki są w pewnych przypadkach najlepsze i niezastąpione, ale cały czas badania scyntygraficzne klasycznej medycyny nuklearnej są uzupełniające albo rozstrzygające, zdecydowanie tańsze i niepozostawiające wątpliwości w diagnostyce różnicowej. O tym często się zapomina.
TH: Czy wyżej wymienionych chorób nie można leczyć farmakologicznie? Kiedy sięga się po medycynę nuklearną?
Dr n. med. Diana Jędrzejuk: Leczenie izotopowe częstokroć jest leczeniem z wyboru. Czym można leczyć jawną nadczynność tarczycy u osób z nietolerancją lub też z objawami ubocznymi po tyreostatykach np. granulocytopenią lub ciężkim uszkodzeniem wątroby? W takich przypadkach używamy terapii radiojodem. U takich pacjentów wyjściem niedoskonałym jest operacja, która nie gwarantuje uzyskania stabilnej i pożądanej niedoczynności. Przygotowanie do operacji „pacjenta nadczynnego” też jest niełatwe. Bezpieczniej jest operować pacjenta ze stabilną eutyreozą niż chwiejną tyreotoksykozą.
Leczenie drobnych, rozsianych i bolesnych przerzutów do kości jednym wstrzyknięciem radioaktywnego strontu jest łatwe. Pacjent zaraz po iniekcji czuje się dobrze, może natychmiast wracać do domu i do pracy. Coraz częściej wykonywana radiosynowiorteza w chorobach stawów z równoczesnym dostawowym podaniem glikokortykosteroidów uśmierza ból i działa przez kilka miesięcy! Coraz więcej mówi się o diagnozowaniu i leczeniu guzów neuroendokrynnych. Właśnie w ich leczeniu są potrzebne izotopy (emitory promieniowania beta) połączone z analogami somatostatyny (na powierzchni guzów występują receptory dla somatostatyny) Terapia ta jest i skuteczna i celowana, na co teraz zwraca się szczególną uwagę w leczeniu tego typu schorzeń. Chyba już jasno widać przewagę medycyny nuklearnej nad podstawową farmakologią w wybranych przypadkach.
Posty
